Gast und Psychotherapie

Über die Verwendung des Begriffes ‚Gast‘ im psychotherapeutischen Kontext

In Kliniken der psychiatrischen Rehabilitation gibt es gelegentlich die Tradition, alle von therapeutischer Behandlung Betroffenen als ‚Gäste‘ zu bezeichnen. Im nachfolgenden Beitrag mag ich mich mit wenigen psychotherapeutischen Implikationen des Gast-Begriffs im therapeutischen Kontext befassen.

Wie subtil die Organisation den Genesungsprozess beeinflussen kann, zeigt eine große Studie in Deutschland, in der der Genesungsprozess von Operationen an der Gallenblase untersucht wurde. Untersucht wurden Genesungsverläufe mit einer eindeutigen Diagnose und einem chirurgischen Eingriff nach einem Standardverfahren. Der Unterschied lag in der Aussicht aus dem Krankenzimmer. Im einer Gruppe konnten die PatientInnen aus dem Fenster auf eine großzügige Parkanlage sehen, in der anderen auf eine Feuermauer. Jene PatientInnen mit Aussicht auf den Park hatten einen um einen Tag (!) verkürzte Aufenthaltsdauer (vgl. Spitzer, 2009). Aus Sicht einer Organisation im Gesundheitswesen zahlt es sich also aus, sich über Gesundheit fördernde und die Gesundheit behindernde Strukturen Gedanken zu machen.

Gast und Kurbetrieb passen zusammen, seitdem der Kaiser auf Kur ins Salzkammergut oder am Semmering fuhr. ‚In the line of visibility‘ wurde dem Kaiser ein wahrhaft kaiserlicher Empfang beschert: die Untertanen standen Spalier, die vor Ort ansässigen Adeligen machten ihre Aufwartung, der Dorfvorsteher, üblicherweise ein Mann, durfte ein paar Worte sagen, ein erwähltes Kind der Eingeborenen durfte ein Gedicht aufsagen und Blumen überreichen. Mit ein bisschen Glück wurde dem Kaiser von Gottes Gnaden von ebendiesem an seinem Kurort mit einem prachtvollen ‚Kaiserwetter‘ für seine unterjährigen Anstrengungen zum Wohle des Volkes gedankt.

‚Behind the line of visibility‘ gab es eine Heerschar ein eilfertigen Dienstboten und andererlei Gesinde, die dafür Sorge trugen, dass es dem hohen Gast und seiner Entourage an nichts mangle. Spätestens seither hat sich der Begriff ‚Gast‘ im Kurbetrieb ‚festgesessen‘. Mit diesem Gastbegriff hat sich auch das Verständnis der Dienstleister_innen am Gast ‚festgefahren‘: Still und unauffällig, am besten durch den Dienstboteneingang, in das Haus einsickern, im Hintergrund arbeiten, dem Gast ‚jeden Wunsch von den Augen ablesen‘, durch besondere Eilfertigkeit die Eignung als Gesinde bestätigen. Aus endlos vielen Umfragen wissen wir, dass dieser ‚leise schnurrende Betrieb‘ das ist, was Gäste wünschen.

Als Psychotherapeut weiß ich aber auch, dass ich einen anderen gesellschaftspolitischen Auftrag habe als jenen, dem Gast eilfertig zu Diensten zu sein. Der Gesetzgeber beispielsweise formuliert es wenig prosaisch: ‚Heilung von psychischer Krankheit‘, die einzelnen Therapieschulen ein bisschen differenzierter. Fest steht aber auch, dass eine geschlossene Türe und ‚ein bisschen reden dahinter‘ alleine nicht ausreichen. Sondern – systemisch betrachtet – geht es um ‚Kybernetik zweiter Ordnung‘: konkret um die Beachtung der Gestaltung des Beratungssystems. Also jenes Begegnungsbereichs, der in der unmittelbaren Einflusssphäre der am Beratungsprozess Beteiligten liegt (im Psychodrama nennt man das dann die ‚Begegnungsbühne‘; in der Psychoanalyse ist es möglicherweise ‚das Setting‘; unlängst habe ich auch den Begriff ‚therapeutischer Raum‘ gehört).

Systemtheoretisch betrachtet definiert das ‚Beratungssystem‘ autopoietisch seine Relevanz und Bedeutung und verständigt sich autonom über den Sinnrahmen. Dies stimmt sogar dann, wenn Therapieschulen oder/und andere bedeutungsrelevante Bezugssysteme bestimmte Aspekte des Rahmens mit vorgeben (z.B. Ethikrichtlinien [keine sexuelle Beziehung mit dem Gegenüber einzugehen] oder schulenspezifische Richtlinien [frei zu assoziieren, strikt lösungsorientiert zu arbeiten, szenisch zu denken, etc.] oder, oder…)

Zweifellos aber wird der Inhalt durch die Bedeutungszuschreibung die gegenüber den Beiträgen in den jeweiligen ‚Bezugssystemen‘ angebracht werden, ‚mitbestimmt‘: Auf Seiten der Klient_innen beispielsweise all das, was in deren ‚Heimatsystem‘ von Bedeutung war und möglicherweise dazu beigetragen hat, dass diese Person eben jetzt Beratung/Therapie in Anspruch nimmt. Auf Seiten der Therapeut_innen wird all das in das Beratungssystem einfließen, was im ‚Beratersystem‘ bedeutsam scheint: die Ausbildung beispielsweise, die Summe der Erfahrungen, usw. So unterschiedlich Zielsystem und Beratersystem auch sein mögen, eine Bezugsgröße aus ihren Herkunftssystemen teilen beide Parteien: Ihren Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik. In diesem Fall finden sie sich auf zwei Seiten des Beistell-Tisches, der auch die Demarkationslinie bildet zwischen ‚Gesund‘ und ‚Krank‘.

Jetzt gibt es viele Studien zum Thema: ‚inhaltliche Schwerpunkte von Beratung/Psychotherapie‘. Metastudien dazu liefern die Antwort: Es gibt fünf große Themen, die sich durch mehr als 80 Prozent aller Beratungsformate ziehen (Bohne, 2010):

Vier der fünf Themen können dem Beziehungskontext zugeordnet werden, sei es in der Beziehung zu sich selbst (Selbstvorwürfe) oder zu anderen (Vorwürfe oder Erwartungshaltungen anderen gegenüber) oder im Spannungsfeld zwischen sich und anderen oder den verschiedenen Anderen (dysfunktionale Loyalitäten). Zwei der fünf Themen sind dem Erleben zuordenbar, wobei sich das Thema ‚dysfunktionale Loyalitäten‘ auch in der Kategorie ‚Beziehung‘ wiederfindet. Das zweite Thema in dieser Kategorie betrifft das Erleben einer Altersregression.

Wenn aber nun fast 80 Prozent aller Themen in Therapie und Beratung der Kategorie ‚Beziehung‘ zuordenbar ist, so ergibt sich daraus die Forderung an Psychotherapie, der Gestaltung der Beziehung im Beratungssystem eine besondere Bedeutung zu verleihen und diese sowohl implizit als auch explizit zu thematisieren. Damit aber Beziehung (im Verständnis der Kybernetik 2. Ordnung) ‚thematisiert‘ werden kann, muss sie auch ‚erlebt‘ werden können.

Versteckt man aber nun die ‚Beziehung‘ hinter geschlossenen Türen oder, noch schlimmer, verlangt man von den Therapeut_innen das Gegenüber als Gast zu behandeln, selbst also ‚dienstbarer Geist‘ zu werden, dann wird ‚Beziehung‘ für das Erfahrungslernen nicht nutzbar. Und schlimmer noch: dann wird eine Wirklichkeit ‚konstruiert‘, die den Anspruch der Therapie (zur Heilung von psychischen Leiden beizutragen) unterlaufen: Eine Nicht-Beziehung kann eben nicht für das Erfahrungslernen herangezogen werden. Daraus folgt: Ein_e Psychotherapeut_in darf alles mögliche sein, nur nicht ein ‚dienstbarer Geist‘ oder ‚sonstiges Gesinde‘. Für eine_n Psychotherapeut_in muss gelten: Sie muss sich sichtbar und angreifbar machen, am Umgang mit ihr/ihm kann ein anderes Beziehungsverständnis gelernt werden.

Will eine Organisation die therapeutischen Mitarbeiter_innen bei ihrer Arbeit unterstützen, dann wird sie sich bemühen, diese Mitarbeiter_innen so sichtbar wie nur möglich ‚zu inszenieren‘. Das kann reichen von der Kommunikation der Unterscheidung von ‚Hotelgast‘ und ‚Patient_in‘

beispielsweise über die ‚Hausordnung‘ oder Patient_innen-Information‘: ‚Hotelbetrieb und Therapie finden zwar im selben Gebäude statt, folgen aber unterschiedlichen Logiken‘

und kann soweit gehen, dass sie das therapeutische Personal als ‚Gastgeber_innen‘ an die Mittagstische der Patient_innen setzt. Umgekehrt kann es vorkommen, dass es der Organisation nicht möglich ist, irgendeine Form von Unterscheidung einzuführen. Dann ist es eben Aufgabe – und mehr noch: ethische Verpflichtung – der Therapeut_innen, diesen Unterschied in der therapeutischen Arbeit herauszustreichen. Das kostet natürlich Zeit und mindert den Erfolg an anderer Stelle. Aber wie sagt Steve de Shazer so schön: ‚There are no free fucks or lunches in life‘.

Wohin Organisation der psychiatrischen Rehabilitation wollen, scheint zum gegebenen Zeitpunkt noch offen. Es scheint aber so zu sein, als wäre das bisherige Verständnis aus dem ‚Hotelbetrieb‘ heraus geprägt worden. Möglicherweise war es so, dass der Hotelbetrieb und sein Eingebunden-Sein in eine Wettbewerbssituation dazu geführt haben, dass der ‚Qualitätsmanagement-Gedanke‘ übernommen wurde. Und im Wettbewerb der Hotels untereinander macht ein Commitment dem Gast gegenüber absolut Sinn. Das darf und soll man von einem guten Hotel verlangen dürfen.

Therapeutische Beziehung ‚funktioniert‘ anders. Hier muss der/die Therapeut_in die Führung übernehmen. Das kann subtil passieren, oder, wie in der Hypnotherapie, dominant. Jeffrey Zeig, Vorsitzender der Milton Erickson Foundation, beispielsweise fordert von den Therapeut_innen: ‚you have to be one up (…) and only then you can gift-wrap your interventions!‘ (Zeig, 2012).

Als Therapeut habe ich kein Problem, dass das Hotel seine Bewohner_innen als Gäste behandelt. Im Gegenteil: das unterstütze ich aus voller Überzeugung. Als Therapeut darf ich mein Gegenüber nicht als Gast behandeln, ohne am Ende fürchten zu müssen, vor dem Ethik-Beirat Rechenschaft ablegen zu müssen. Wäre ich Mitarbeiter einer solchen Einrichtung, dann wünschte ich mir, dass es zu keinem Kampf um die Deutungshoheit kommt (wackelt der Hund mit dem Schwanz oder der Schwanz mit dem Hund – und vor allem: wer ist der Hund?) sondern dass es zumindest zu einer friedlichen Kooexistenz von Gast und Patient_in in ein und derselben Person, in ein und demselben Haus kommen kann… und im günstigsten Fall bekommen die Zielpersonen  das Beste aus (zumindest) zwei Welten geboten.